Sveikatos priežiūros paslaugų subjektai – jų teisės ir pareigos. Trumpa apžvalga. I DALIS

„Salus aegroti suprema lex esto!” – „Ligonio sveikata – aukščiausias įstatymas!“

Šis straipsnis rašomas atsižvelgiant į chaotišką Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų (ypatingai privačiame sektoriuje) sveikatos priežiūros specialistų darbo organizavimą, jų teisių ir pareigų išmanymą, o taip pat pacientų teisinį išsilavinimą savo teisių ir pareigų nežinojimą, bei iš to kylantį tarpusavio nesusikalbėjimą tarp sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų.

Pažymėtina, kad būtent teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientams yra labai svarbu atkreipti dėmesį į tai, jog šiuo atveju veikia specifinis šių paslaugų teikimo reglamentavimas, lyginant su kitomis paslaugų sektoriaus sritimis. Minėtas reglamentavimas akivaizdžiai griežtesnis, t.y nustatantis aukštus reikalavimus tiek specialistams, teikiantiems sveikatos priežiūros paslaugas, tiek įstaigoms, kuriose dirba minėti specialistai reikalavimus.

Problema šiuo atveju kyla būtent dėl to, jog tiek sveikatos priežiūros specialistai, tiek ir pacientai nėra susipažinę su savo teisėmis ir pareigomis, dėl ko dažnai kyla įvairių nukrypimų nuo teisės aktuose nustatytos sveikatos priežiūros teikimo paslaugų tvarkos. Kita vertus, dalis problemų kyla ir iš ydingo sveikatos priežiūros paslaugų reglamentavimo.

Sveikatos priežiūros specialistas

Sveikatos priežiūros specialistas – asmuo, kuriam Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka suteikta teisė verstis sveikatos priežiūra (2002 m. sausio 28 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 58 „Dėl sveikatos priežiūros specialistų profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos“ 2.1 p.).

Lietuvos Respublikos teisinė bazė išskiria keletą rūšių sveikatos priežiūros specialistų: a) Asmens sveikatos priežiūros specialistai; b) Visuomenės sveikatos priežiūros specialistai.

Visuomenės sveikatos priežiūros specialistų veiklą reglamentuoja Visuomenės sveikatos priežiūros įstatymas, kurio 43 str. 2 d. numato, kokios veiklos priskiriamos visuomenės sveikatos priežiūrai - privalomasis pirmosios pagalbos mokymas; 2) privalomasis higienos įgūdžių mokymas; 3) privalomasis mokymas apie alkoholio ir narkotikų žalą žmogaus sveikatai; 4) visuomenės sveikatos saugos ekspertizė; 5) poveikio visuomenės sveikatai vertinimas; 6) kenkėjų kontrolė (dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija).

Asmens sveikatos priežiūros specialistai skirstomi į gydytojus ir kitus asmens sveikatos priežiūros specialistus.

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 2 str. 1 d. Gydytojas gali būti medicinos gydytojas, gydytojas rezidentas, šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas. To paties straipsnio 7 d. numatyta, kad medicinos gydytojas – asmuo, įgijęs medicinos gydytojo profesinę kvalifikaciją. Atkreiptinas dėmesys, jog gydytojas, priešingai nei visuomenės sveikatos priežiūros specialistai ar kiti asmens sveikatos priežiūros specialistai gali praktikuoti tik įsteigę juridinį asmenį (gydymo įstaigą) (Medicinos praktikos įstatymo 4 str. 2 d.). Visuomenės priežiūros specialistai gali praktikuoti ir neįsteigę juridinio asmens, t.y. vykdydami individualią veiklą (Visuomenės priežiūros įstatymo 43 str. 1 d.).

Kiti asmens sveikatos priežiūros specialistai nėra priskiriami gydytojams, tačiau nėra ir visuomenės sveikatos priežiūros specialistai (pavyzdžiui kineziterapeutas ar kosmetologas). Pažymėtina, jog kitiems asmens sveikatos priežiūros specialistams taip pat nėra įstatymu nustatyto imperatyvo veikti įkūrus juridinį asmenį, minėta pareiga tenka tik gydytojams.

Vadovaujantis  Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. spalio 1 d. įsakymu Nr. V-868 (Žin., 2010, Nr. 120-6145) Dėl Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijavimo nuostatų patvirtinimo visiems visuomenės sveikatos priežiūros specialistams, siekiantiems gauti licenciją verstis aukščiau nurodytomis veiklomis yra būtinas  aukštasis biomedicinos mokslų studijų srities medicinos, visuomenės sveikatos arba slaugos studijų krypties (bakalauro ar magistro kvalifikacinio laipsnio) ar jam prilygintas išsilavinimas.

Asmens sveikatos priežiūros specialistams gydytojams privalu baigti medicinos studijas (Medicinos praktikos įstatymo 3 str. 1 d.). Kineziterapeutas profesinę kvalifikaciją įgyja baigęs kineziterapijos studijas Lietuvos Respublikos teisės aktais valstybės pripažintoje mokymo įstaigoje, turinčioje teisę vykdyti kineziterapijos studijų programą (Medicinos norma 124:2004 "Kineziterapeutas. teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė"). O štai kosmetologams nėra būtinas aukštasis išsilavinimas (kosmetologai asmenys turintys kosmetologo, medicinos sesers kosmetikės kvalifikacijos pažymėjimus, išduotus Gydomosios kosmetikos centre (buvusioje Kosmetologinėje gydykloje), valstybinėse buvusios TSRS kosmetikų mokymo įstaigose bei kosmetologijos centruose ir kt.) (sveikatinimo norma „Kosmetikė (Kosmetikas). Funkcijos, pareigos, teisės, kompetencija ir atsakomybė“).

Atkreiptinas dėmesys, jog tiek asmens sveikatos priežiūros specialistas gali būti kartu ir visuomenės sveikatos priežiūros specialistu ir atvirkščiai t.y. mišrus sveikatos priežiūros specialistas (pagrindas – Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 3 str.).

Šio straipsnio kontekste kalbėsime toliau išskirtinai apie gydytojus kaip asmens sveikatos priežiūros specialistus.

Pacientas

Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 2 str. 9 p., Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 2 str. 10 p., tiek ir 2002 m. sausio 28 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 58 „Dėl sveikatos priežiūros specialistų profesinės kompetencijos patikrinimo tvarkos“ 2.9 p. numato analogišką paciento apibrėžimą – tai asmuo, kuris naudojasi asmens sveikatos priežiūra nepriklausomai nuo to, ar sveikas, ar ligonis.

Paciento teisės

Pažymėtina, jog pagrindinės paciento teisės įtvirtintos Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 3 – 11 str., 13 str., 19 – 24 str., Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.725 str. – 6.729 str., 6.739 str. Kitos paciento teisės taip pat įtvirtintos ir CK XXXV skyriaus pirmame skirsnyje reglamentuojančiame paslaugų sutartis.

Taigi pagrindinės paciento teisės yra šios:

1)      Teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas;

2)      Teisė pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą ir sveikatos priežiūros specialistą;

3)      Teisė į informaciją;

4)      Teisė nežinoti;

5)      Teisė į privataus gyvenimo neliečiamumą;

6)      Teisė rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas ir atsisakyti gydymo;

7)      Teisė į anoniminę sveikatos priežiūrą;

8)      Teisė į žalos atlyginimą;

9)       Teisė dalyvauti biomedicininiuose tyrimuose ir mokymo procese;

10)  Teisė į atstovą;

1    11)  Teisė skųstis;

1    12)  Teisė nutraukti sveikatos priežiūros sutartį.

Teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas

Taigi, pagal Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 3 str. minėta teisė apima paciento teisę į tokio lygio paslaugas, kurios yra patvirtintos sveikatos apsaugos ministro. Be to, pacientas turi teisę į savo garbės ir orumo nežeminančias sąlygas ir pagarbų sveikatos priežiūros specialistų elgesį. Pacientui turi būti suteikiamos mokslu pagrįstos nuskausminamosios priemonės, kad jis nekentėtų dėl savo sveikatos sutrikimų. Pacientas turi teisę būti prižiūrimas ir numirti pagarboje

Taigi kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugos reiškia, kad: a) bus teikiamos ne žemesnio lygio paslaugos negu numato sveikatos apsaugos ministro patvirtinti standartai ir griežtai laikantis patvirtintų diagnostikos ir gydymo metodikų; b) gydytojo elgesys privalo būti pagarbus; c) esant galimybei, nesant rizikos paciento sveikatai naudoti medicinos praktikoje patvirtintas ir leistinas nuskausminimo priemones; d) nuolat prižiūrėti pacientą – domėtis sveikatos būkle.

Pagrindinė institucija, kuri vertina sveikatos priežiūros paslaugų kokybę yra Valstybinė medicininio audito inspekcija prie sveikatos apsaugos ministerijos.

Jos viena iš pagrindinių funkcijų vykdyti  visų  nuosavybės formų juridinių  ir   fizinių asmenų,  kurie  verčiasi  asmens  sveikatos  priežiūros   veikla, teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir pacientų saugos valstybinę kontrolę ir ekspertizę.Taigi nustatinėjant ar sveikatos priežiūros įstaiga dirba kokybiškai, vertinimas atliekamas pasitelkiant Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašą bei sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka parengtomis diagnostikos ir gydymo metodikomis (jos tvirtinamos Diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros tvarkos aprašo nustatyta tvarka).

Teisė pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigą ir sveikatos priežiūros specialistą

Paciento teisė pasirinkti sveikatos priežiūros įstaigos ir sveikatos priežiūros specialistą suprantama, kaip paciento galimybė laisva valia kreiptis į tą gydymo įstaigą ir specialistą, kuris jam priimtinas, kurio teikiamos paslaugos tenkina (minėta teisė gali būti gretinama su sutarčių laisvės principu  - t.y. pacientas gali laisvai sudaryti sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sutartį su bet kuria gydymo įstaiga ir niekas negali apriboti minėtos paciento apsisprendimo laisvės). Tai reiškia, jog pacientas nevaržomas, bet kada gali ir nutraukti sveikatos priežiūros paslaugų sutartį bei pasirinkti kitą įstaigą ar specialistą. Ši paciento teisė negali būti varžoma netesybomis, kadangi minėta paciento teisė ginama lygiai kaip kitų paslaugų gavėjų teisės (CK 6.739 str. 2 d. ir  6.721 str. 1 d.). Pacientui nutraukiant sutartį kyla pareiga atsiskaityti tik už kokybiškai ir faktiškai suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Atkreiptinas dėmesys, jog pagal CK 6.739 str. 1 d., gydymo įstaiga neturi teisės bet kada nutraukti sveikatos priežiūros paslaugų sutarties su pacientu, tam turi būti rimta priežastis.

Pažymėtina, jog minėta paciento teisė nėra absoliuti, jeigu pacientas pirminę sveikatos priežiūros paslaugą gauna iš Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos subjektų - valstybės ir savivaldybių asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros biudžetinių ir viešųjų įstaigų;  valstybės ir savivaldybių įmonių ir kitų įmonių bei įstaigų, įstatymų nustatyta tvarka sudarių sutartis su Valstybine ar teritorinėmis ligonių kasomis arba kitais Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos veiklos užsakovais – šių sutarčių galiojimo laikotarpiu (Lietuvos sveikatos sistemos įstatymo 8 str.).

Atkreiptinas dėmesys, jog tik nacionalinės sveikatos sistemos subjektai gali teikti pirminę, antrinę ar tretinę sveikatos priežiūros paslaugą. Pažymėtina, kad Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugsėjo 5 d. įsakymu Nr. V-717 patvirtintos pirminės sveikatos apsaugos plėtros koncepcijos 6 p. numato, kad šiuo metu pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas Lietuvos Respublikos teritorijoje teikia pirminės sveikatos priežiūros centrai, šeimos gydytojų kabinetai, gydytojų odontologų kabinetai, slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės, ambulatorijos, poliklinikos, psichikos sveikatos centrai. Šios įstaigos yra valstybinės, savivaldybių arba privačios nuosavybės. Visose šiose įstaigose dirba šeimos gydytojai arba vidaus ligų gydytojai, vaikų ligų gydytojai, chirurgai, akušeriai ginekologai, bendrosios praktikos gydytojai odontologai, jų padėjėjai, psichiatrai, bendruomenės ir psichikos sveikatos slaugytojai, akušeriai, socialiniai darbuotojai, jų padėjėjai.

Iš šio reglamentavimo akivaizdu, kad tik esant minėtų specialistų visumai bus galima teikti pirmines sveikatos priežiūros paslaugas (Vilniaus apygardos administracinio teismo 2011 m. birželio 27 d. sprendimas administracinėje byloje Nr. Ik-2630-426/2011).

Dėl ne kompleksinio gydymo galima kreiptis į atskirus kabinetus – pavyzdžiui odontologo paslaugos. Tokiu atveju nebus teikiamos pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos.

Minėtu atveju taikomi Gyventojų prisirašymo prie pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų tvarkoje, sveikatos apsaugos ministro 2001 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 583, reglamentuojami veiksmai, kurie turi būti atliekami pasirenkant pirminę sveikatos priežiūros įstaigą, t. y. kiekvienas asmuo gali laisvai pasirinkti arčiausiai jo gyvenamosios vietos esančią arba jam patogiau pasiekiamą pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą. Pakeisti pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą galima ne anksčiau kaip po šešių mėnesių nuo prisirašymo. Apribojimas netaikomas asmenims, atvykusiems mokytis į stacionarinę mokymosi įstaigą arba grįžusiems į nuolatinę gyvenamąją vietą baigus mokslus (2 p.); asmuo (globėjas) už prisirašymo dokumentų tvarkymą įstaigai, kurioje jis prisirašo, moka 1 (vieno) lito mokestį (3 p.); asmuo, pasirinkęs pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą bei konkretų gydytoją (bendrosios praktikos, terapeutą, pediatrą), atvyksta į pasirinktos įstaigos registratūrą ir užpildo bei pasirašo „Prašymą gydytis pasirinktoje pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje“  (5 p.).[1] Taigi, šiuo atveju paciento laisvė pasirinkti pirmines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą ribojama tam tikru terminu.

Dėl teisės pasirinkti sveikatos priežiūros specialistą pirmines sveikatos priežiūros teikiančioje įstaigoje taip pat nustatyti ribojimai. Asmuo (globėjas), pasirinkęs PASPĮ, bet nepasirinkęs toje PASPĮ dirbančio gydytojo, savo sutikimą lankytis pas PASPĮ administracijos skiriamą gydytoją patvirtina parašu formoje Nr. 025-025 1/a. Asmuo, pageidaujantis gydytis pas kitą gydytoją toje pačioje PASPĮ, pildo „Prašymą gydytis pas kitą pasirinktos pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos gydytoją“ (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. įsakymas Nr. V-943 „Dėl Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo“ 6 ir 10 punktai) Taigi vienintelis ribojimas rinktis įstaigos specialistą – t.y. nustatytos formos prašymo užpildymas.

Atkreiptinas dėmesys, jog realizuojant teisę pasirinkti gydymo įstaigą ir sveikatos priežiūros specialistą gali būti ribojama teisė į nemokamą sveikatos priežiūrą (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 4 str. 3 ir 4 d.). Pažymėtina, jog toks ribojimas suprantamas taip, jog pacientui pasirinkus privačią gydymo įstaigą, neturinčiai sutarties su teritorine ligonių kasa, tai yra nepriklausančią Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai, pacientui nesuteikiama nemokama sveikatos priežiūra t.y. ribojama, o jis privalo mokėti už sveikatos priežiūros paslaugas sutartą kainą su minėta privačia gydymo įstaiga (pavyzdys privati odontologijos klinika).

Teisė į informaciją

Paciento teisė į informaciją apima: a) teisė gauti informaciją apie sveikatos priežiūros įstaigose teikiamas paslaugas ir galimybes jomis pasinaudoti; b)  jį gydančio gydytojo ir slaugos specialisto vardas, pavardė, pareigos ir informacija apie kvalifikaciją; c) Pacientas turi būti supažindintas su sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisyklėse nustatytomis paciento teisėmis ir pareigomis; d) Pacientas turi teisę gauti diagnozės, gydymo ir slaugos aprašymą; e) Pacientas turi teisę į informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę. Informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes atsisakius siūlomo gydymo; f) Paciento pageidavimu turi būti pateikta ligos istorija, ambulatorinė kortelė ar kiti paciento medicinos dokumentai, išskyrus atvejus, kai tai iš esmės gali pakenkti paciento sveikatai ar sukelti pavojų jo gyvybei. Tokiais atvejais apie informacijos teikimo ribojimus gydantis gydytojas pažymi ligos istorijoje; g) Pacientas turi teisę prašyti, kad jo lėšomis būtų padarytos jo ligos istorijos ir (ar) kitų medicinos dokumentų kopijos; h) Gydytojas privalo paaiškinti pacientui įrašų jo ligos istorijoje prasmę. Jeigu paciento reikalavimas yra pagrįstas, gydytojas privalo ištaisyti, užbaigti, panaikinti ir (ar) pakeisti netikslius, neišsamius, dviprasmiškus duomenis arba duomenis, nesusijusius su diagnoze, gydymu ar slauga; i) Pacientas turi teisę sužinoti kito specialisto nuomonę apie savo sveikatos būklę ir siūlomą gydymą bei diagnozę. Su nepilnamečio paciento iki 16 metų medicinos dokumentais turi teisę susipažinti jo atstovai.

Taigi, minėtos Paciento teisės į informaciją suponuoja ir sveikatos priežiūros specialisto pareigas teikti informaciją pacientui, išaiškinti visus neaiškius įrašus, paaiškinti gydymo eigą ir rezultatus, aptartis gydymo alternatyvas ir kitas aplinkybes galinčias turėti įtakos paciento apsisprendimui. Gydytojas taip pat privalo supažindinti pacientą su gydymo įstaigos vidaus taisyklėmis reglamentuojančiomis jo teises ir pareigas.

Pacientui teiktinos informacijos apimties ir turinio negali paneigti jo turima galimybė konsultuotis su kitu gydytoju arba pačiam ieškoti rūpimos informacijos. Ta aplinkybė, kad gydymui parinktą vaistą perka pacientas ir jis turi galimybę susipažinti su vaisto informaciniame lape nurodytais duomenimis dėl vaisto veikimo, neatleidžia gydytojo nuo pareigos suteikti pacientui visą reikiamą informaciją. Tokia informacija pacientui turi būti teikiama, atsižvelgiant į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suteikiama suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 4 dalis). Paciento sutikimas dėl jo gydymo laikytinas tinkamu, jeigu jis buvo tinkamai supažindintas su gydymo metodikomis ir pasirinkimo galimybėmis. Pareigą informuoti pacientą ir gauti jo sutikimą gydytojas gali perleisti vykdyti kitam asmeniui, tačiau ir tokiu atveju gydytojas lieka atsakingas už tinkamą šios pareigos įvykdymą. Netinkamai atlikusiam informavimo pareigą gydytojui gali atsirasti atsakomybė už dėl tokios pareigos nevykdymo ir paciento nepakankamo supratimo dėl taikomo gydymo poveikio jo sveikatai atsiradusią žalą net ir tais atvejais, jeigu atlikdamas medicinos procedūrą gydytojas veikė rūpestingai. Pacientas gali reikalauti žalos atlyginimo, nes, nepateikus jam visos informacijos, gali netekti galimybės sužinoti apie gydymo rizikas ir to išvengti, atsisakydamas tam tikro gydymo būdo. Kita vertus, paciento informavimas apie tam tikrą riziką, galimus padarinius ir jo sutikimas atlikti siūlomą medicinos procedūrą nereiškia, kad gydytojo atsakomybė neatsiranda tais atvejais, kai paciento sveikatai kyla neigiamų padarinių dėl gydytojo nerūpestingumo ar neatidumo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010. Teismų praktika. 2010, 34). Taigi, iš minėtos teismų akivaizdu, jog paciento teisė į informaciją bus įgyvendinta tik tada, kai gydytojas bus informavęs apie gydymo rizikas visiškai pacientą, be to gydytojas privalo ne tik pilnai informuoti pacientą apie gydymą, net jeigu apie jį pacientas gali gauti informacijos kitur (Teismai pagrįstai sprendė, kad ta aplinkybė, jog gydymui (vaisto kenalogo injekcijai) parinktą vaistą pirko pacientė ir ji turėjo galimybę susipažinti su vaisto informaciniame lape nurodytais duomenimis dėl vaisto veikimo, neatleidžia gydytojo nuo pareigos suteikti pacientui visą reikiamą informaciją), bet ir veikti rūpestingai ir atidžiai – tik esant minėtoms aplinkybėms gydytojui nebus taikoma atsakomybė.

Pacientai gali būti gydomi arba jiems taikoma kuri nors kita sveikatos priežiūra ar slauga tik tuomet, kai yra jų sutikimas. Prieš prašant paciento sutikimo, jam (jo atstovui) išaiškinami intervencijos tikslas, pobūdis, padariniai ir pavojai. Sutikimas dėl gydymo (dėl kurio nesudaryta sveikatos priežiūros sutartis) patvirtinamas paciento (jo atstovo) parašu paciento medicinos dokumentuose. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo teisės aiškinimo ir taikymo praktikoje reikalavimas dėl paciento sutikimo paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Gydymas be paciento sutikimo yra neteisėtas veiksmas, sukeliantis teisinę atsakomybę. Asmens operacija be jo sutikimo galima tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pvz., kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju ir yra būtina gelbėti paciento gyvybę, o šis dėl savo sveikatos būklės nepajėgia išreikšti valios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. kovo 30 d. nutartis J., Z. R. v. Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos).

Taigi, darytina išvada, jog tik pilnai informuotas pacientas gali priimti sprendimą dėl gydymo, o tai reiškia, jog prieš kiekvieną intervencinę procedūrą pacientas privalo būti supažindinamas su gydymo eiga, galimais gydymo rezultatais, galimais alternatyviais gydymo metodais ir kitomis aplinkybėmis, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, su pasekmėmis atsisakius siūlomo gydymo. Pilnai informuotas pacientas bus tada, kai jam bus išaiškintos visos su gydymu susijusios aplinkybės, turinčios įtakos jo apsisprendimui gydytis, atsakyta į visus jo klausimus ir paaiškinti neaiškūs pacientui terminai, pacientas bus supažindintas su savo teisėmis ir pareigomis pagal vidines sveikatos priežiūros įstaigos taisykles ir žinos jam paslaugas teikiančio gydytojo vardą, pavardę, pareigas bei kvalifikaciją (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 5 str. 3 d. ir Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo 6 p.).

Sveikatos priežiūros įstaiga šiame straipsnyje numatytos informacijos pacientui, įskaitant nepilnamečius nuo 16 iki 18 metų, gali nepranešti tik tais atvejais, jeigu pranešimas būtų aiški prielaida rimtai žalai pacientui atsirasti (pakenktų paciento sveikatai ar sukeltų pavojų jo gyvybei). Tokiais atvejais visa šiame straipsnyje numatyta informacija pateikiama paciento atstovui ir tai prilyginama informacijos pateikimui pacientui. Atstovui pateikta informacija pateikiama pacientui iš karto, kai išnyksta pavojus, kad jos pranešimas pacientui gali nulemti minėtą žalą.

Teisė nežinoti

Informacija apie gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes atsisakius siūlomo gydymo, neturi būti pacientui pateikta prieš jo valią. Paciento valia turi būti aiškiai pareikšta ir patvirtinta parašu (CK 6.728 str.). Minėta teisė yra ribojama tuo atveju, jeigu dėl paciento nenoro (atsisakymo) gauti informaciją gali atsirasti žalingų pasekmių pacientui ar kitiems asmenims.

Tai reiškia, jog šiuo atveju pacientas privalo būti gydomas net nesant pilno informavimo apie gydymą, jeigu pacientas raštu išreiškia atsisakymą gauti tokią informaciją ir tai nekelia pavojaus jo ar kito asmens sveikatai.

Teisė į privataus gyvenimo neliečiamumą

Informacija apie pacientų gyvenimo faktus gali būti renkama pacientų sutikimu ir tik tuo atveju, jei tai yra būtina diagnozuoti ligą, gydyti ar slaugyti. Visa informacija apie paciento buvimą sveikatos priežiūros įstaigoje, gydymą, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat visa kita asmeninio pobūdžio informacija apie pacientą turi būti laikoma konfidencialia net ir po paciento mirties. Konfidenciali informacija gali būti suteikta kitiems asmenims tik turint rašytinį paciento sutikimą. Asmenims, tiesiogiai dalyvaujantiems gydant ar slaugant pacientą, atliekantiems paciento sveikatos ekspertizę, be paciento sutikimo konfidenciali informacija gali būti suteikta tais atvejais ir tiek, kiek tai būtina paciento interesams apsaugoti. Be paciento sutikimo teisės aktų nustatyta tvarka konfidenciali informacija gali būti suteikta valstybės institucijoms, kurioms Lietuvos Respublikos įstatymai suteikia teisę gauti konfidencialią informaciją apie pacientą prieš jo valią. Kai pacientas yra praradęs sąmonę ir nėra jo sutikimo, konfidenciali informacija gali būti suteikiama paciento atstovui, sutuoktiniui (partneriui), tėvams (įtėviams) ar pilnamečiams vaikams tik tais atvejais ir tiek, kiek tai būtina paciento interesams apsaugoti. Užtikrinant paciento teisę į privataus gyvenimo neliečiamumą, turi būti vadovaujamasi nuostata, kad paciento interesai ir gerovė yra svarbesni už visuomenės interesus. Dėl minėtos informacijos neteisėto atskleidimo ir panaudojimo pacientui privalo būti atlyginta turtinė ir neturtinė žala.

„Europos Žmogaus Teisių Teismas, įvertindamas valstybės veiksmų laisvės ir asmens teisių pusiausvyrą, įstatymais įtvirtintą asmens sveikatos priežiūros specialistų pareigą teismo proceso metu atskleisti visą reikšmingą bylai paciento sveikatos informaciją traktuoja kaip teisėtą teisės į privataus gyvenimo neliečiamumą (Nors byloje Z. v. Finland, 25 February 1997, no. 9/1996/627/811 Europos Žmogaus Teisių Teismas patvirtino gydytojo pareigą baudžiamojoje byloje duoti teisme parodymus, atskleidžiančius paciento sveikatos informaciją, bet pripažino Europos žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencijos 8 str. pažeidi­mą tuo pagrindu, kad gydytojo pateikta neanonimizuota informacija buvo įrašyta į teismo sprendimą ir tapo žinoma tretiesiems asmenims, o tai pažeidė teisę į pagarbą privačiam gyvenimui.. Šiuo atveju svarbu, kad minėta informacija nepatektų tretiesiems asmenims, nesusijusiems su teismo procesu. Tokios praktikos laikomasi ir Lietuvos baudžiamajame procese, kuriame nenumatyta išimčių liudytojui (gydytojui), remiantis profesine paslaptimi, nutylėti reikšmingus bylai faktus apie paciento sveikatos informaciją, tačiau civiliniame procese kaip liudytojai apie aplinkybes, sudarančias jų profesinę paslaptį, negali būti apklausiami medikai (Civilinio proceso kodekso 189 straipsnio 2 dalies 4 punktas), ir tai reikšmingai riboja suinteresuoto asmens galimybes remiantis sveikatos informacija įrodyti, pavyzdžiui, kito sutuoktinio kaltę santuokos nutraukimo bylose.

Lietuvos baudžiamajame procese asmens sveikatos priežiūros specialistui privalu teismui atskleisti paciento sveikatos informaciją (BPK 80 str.), o kitais atvejais (įskaitant ir civilinį procesą (CPK 189 str. 2 d. 4 p.), pranešdamas tretiesiems asmenims apie asmens užkrečiamąją ligą, neįtrauktą į pavojingų ar ypač pavojingų užkrečiamųjų ligų sąrašą, gydytojas rizikuoja pažeisti profesinę paslaptį. Žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo 34 straipsnyje nustatyta, kad duomenys apie asmenų, sergančių, įtariamų, kad serga užkrečiamosiomis ligomis, sveikatą teikiami tik įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. V-414 „Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo“ 2.1 punkte numatyta pareiga asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoms nuo 2010 m. sausio 1 d. teikti informaciją apie užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų atvejus užpildant 1 punktu patvirtintas pranešimų formas Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos tvarkytojui.

Taigi, jei gydytojas nustato, pavyzdžiui, lytiškai plintančią infekciją, tai paciento sveikatos informacijos konfidencialumo principo taikymas gali būti ribojamas ne tik gydytojo pranešimu valstybės informacinės sistemos tvarkytojui, bet ir pranešimu asmenims, turėjusiems sąlytį su asmenimis, sergančiais ar įtariamais, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, taip pat su sukėlėjų nešiotojais (Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo 35 straipsnio 2 dalis). Tokios praktikos laikosi ir Europos Žmogaus Teisių Teismas, pavyzdžiui, byloje C. and T. v. Germany (C. and T. v. Germany, 5 March 2009, no. 77144/01 and 35493/05). Pagal faktines bylos aplinkybes pacientė kaltino šeimos gydytoją, kad jis neteisėtai neinformavo jos apie partnerio sveikatos būklę (partneris sirgo AIDS) ir dėl to ji užsikrėtė ŽIV. Teismas konstatavo, kad Vokietijos nacionaliniai teismai tinkamai gynė pacientės teisę į gyvenimą ir fizinį vientisumą, kadangi pripažino (nors atmetė reikalavimą dėl žalos atlyginimo) šeimos gydytoją pažeidus savo profesinę pareigą dėl to, kad šeimos gydytojas neinformavo pacientės apie jos partnerio sveikatos būklę. Vis dėlto šioje byloje Europos Žmogaus Teisių Teismas nepripažino Europos žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencijos 2 ir 8 straipsnių pažeidimo remdamasis tuo, kad pagal Vokietijos nacionalinę teisę neteisėtų veiksmų, žalos ir priežastinio ryšio įrodinėjimo našta tenka pacientui, išskyrus atvejus, kai nustatoma šiurkšti gydymo klaida (kai yra akivaizdus sveikatos priežiūros taisyklių pažeidimas), tuomet įrodinėjimo našta tektų gydytojui. Šiuo atveju Europos Žmogaus Teisių Teismas pritarė Vokietijos nacionalinių teismų išvadai, kad šeimos gydytojo neveikimas nelaikytinas šiurkščia gydymo klaida, kadangi gydytojas neignoravo medicinos standartų, bet, siekdamas išvengti interesų konflikto, paprasčiausiai pervertino konfidencialumo pareigą, todėl būtent pacientei teko pareiga įrodyti priežastinį ryšį tarp jos užsikrėtimo ŽIV ir šeimos gydytojo neveikimo. Byloje esminę reikšmę turėjo ekspertų išvada, kuria nebuvo paneigta prielaida, jog pacientė užsikrėtė ŽIV dar prieš tą momentą, kada šeimos gydytojas sužinojo apie pacientės partnerio sveikatos būklę.

Kita vertus, net ir gydytojui, diagnozavus pavojingą ar ypač pavojingą užkrečiamąją ligą (pavyzdžiui, gripą (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. birželio 13 d. įsakymas Nr. 278 „Dėl pavojingų ir ypač pavojingų užkrečiamųjų ligų, dėl kurių ligoniai, asmenys, įtariami, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, asmenys, turėję sąlytį, ar šių ligų sukėlėjų nešiotojai turi būti hospitalizuojami ir (ar) izoliuojami, tiriami ir (ar) gydomi privalomai, sąrašo patvirtinimo“), ne visais atvejais objektyviai įmanoma informuoti asmenis, turėjusius sąlytį su asmenimis, sergančiais ar įtariamais, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis. Be to, kyla klausimas, kaip elgtis gydytojui tuo atveju, kai pacientui diagnozuojama užkrečiamoji liga, kuri neįtraukta į pavojingų ar ypač pavojingų užkrečiamųjų ligų sąrašą?

Taigi, kol nėra nustatytos aiškios tvarkos, reglamentuojančios paciento sveikatos informacijos teikimą kitiems asmenims, būtina vadovautis protingumo, sąžiningumo, paciento teisių apsaugos ir interesų prioriteto, pagarbos asmens autonomijai, žalos vengimo bei teisingumo principais. Taip pat rekomenduotina atsižvelgti į mokslinėje literatūroje (Guedj, M., et. al. Do French lay people and health professionals find it acceptable to breach confidentiality to protect a patientʼs wife from a sexually transmitted disease? Journal of Medical Ethics. 2006, 7: 414−419) išskiriamus šiuos reikšmingus kriterijus: 1) ligos pavojingumo laipsnis kitam asmeniui (pavyzdžiui, sutuoktiniui (-ei), vaikams); 2) paciento išreikštas ketinimas informuoti kitus asmenis; 3) Paciento deklaruotas noras apsaugoti kitą asmenį; 4) gydytojų konsiliumo sprendimas.“[2]

Teisė rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas ir atsisakyti gydymo

Pažymėtina, jog pacientas nuo 16 metų yra visada laisvas apsispręsti dėl gydymo reikalingumo ir būtinumo, išskyrus būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo atvejus, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 14 str. 1 d.).

Subjektai

Nepilnamečiam pacientui iki 16 metų sveikatos priežiūra teikiama tik su jo atstovų sutikimu, išskyrus būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo atvejus. Tai reiškia, jog tinkami atstovai šiuo atveju nepilnamečio asmens dažniausiai yra jo tėvai, įtėviai, paskirti globėjai ar rūpintojai. Atkreiptinas dėmesys, jog joks kitas giminaitis už asmenį iki 16 metų negali duoti sutikimo, jeigu jam nėra suteikta laikinoji ar nuolatinė globa ar rūpyba pagal įstatymą (CK 3.253 str.). Sveikatos priežiūros specialistai visais atvejais turi parinkti tokius diagnostikos ir gydymo metodus, kurie labiausiai atitiktų nepilnamečio interesus, atsižvelgdami pirmiausia į nepilnamečio, taip pat į jo atstovų valią. Jeigu yra nesutarimų tarp paciento iki 16 metų ir jo atstovų, diagnostikos ir gydymo metodus parenka gydytojų konsiliumas, atsižvelgdamas į nepilnamečio interesus. Nepilnametis pacientas iki 16 metų, kuris, gydytojo pagrįsta nuomone, išreikšta medicinos dokumentuose, gali pats teisingai vertinti savo sveikatos būklę, turi teisę savarankiškai kreiptis ir spręsti dėl jam reikiamų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo, išskyrus įstatymų nustatytus atvejus (pavyzdžiui yra pripažintas neveiksniu ar ribotai veiksniu pagal Lietuvos Respublikos civilinį kodeksą).

Taigi, dėl bet kokios procedūros privalo būti gautas paciento sutikimas, kurį išreiškia jis pats arba jo atstovas pagal įstatymą, išskyrus atvejus kai pacientui būtina skubi medicininė pagalba, o jo sutikimo gauti nėra galimybių. Įstatymo 18 str. 2 d. numato, kad kai sveikatos priežiūra turi būti teikiama nepilnamečiam pacientui iki 16 metų ir nėra globėjų, rūpintojų arba tėvų arba nėra galimybių su jais susisiekti taip greitai, kaip tai būtina, ar gauti jų sutikimą laiku, sprendimą dėl pacientui teiktinos sveikatos priežiūros masto, alternatyvos pasirinkimo priima sveikatos priežiūrą teikiantis gydytojas, o prireikus – gydytojų konsiliumas, išimtinai vadovaudamasis paciento interesais. Sprendimą dėl konsiliumo sudarymo gydytojas turi pagrįsti paciento medicinos dokumentuose. Analogiškai situacija sprendžiama ir tuo atveju, kai tėvai nevykdo savo pareigų arba nesutaria dėl gydymo.

Siekiant, kad paciento duotas sutikimas būtų galiojantis ir atitiktų jo tikrąją valią būtina, jog pacientas būtų pilnai informuotas sveikatos priežiūros specialisto apie gydymo metodus, jų padarinius, komplikacijas ir kitus jo apsisprendimui svarbius klausimus, išaiškinant visus neaiškius terminus ir atsakant į paciento klausimus, net jeigu pacientas apie juos gali rasti informaciją kitur (apie tai jau yra kalbėta prie paciento teisės į informaciją). Nesupažindinus paciento su visa minėta informacija, pacientas gali priimti sprendimą klaidingą sprendimą, t.y. tokį, kokiu nebūtų priėmęs žinodamas ir suprasdamas visas aplinkybes apie taikomą gydymo būdą.

Reikalavimai sutikimui

Sutikimas bus tinkamas tada, kai atitiks būtinuosius sutikimo kriterijus nustatytus Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 15 str. 3 d.:

a)      yra duotas asmens, galinčio tinkamai išreikšti savo valią – tai reiškia, jog duotas veiksnaus asmens, arba jo atstovo, jeigu asmuo yra neveiksnus ar ribotai veiksnus arba jam nėra sukakę 16 metų. Be to, toks asmuo turi galėti išreikšti savo valią – t.y. neturi būti negalios, kuri riboja tai padaryti.

b)      yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją. Šis reikalavimas reiškia, jog pacientas bus tinkamai informuotas, jeigu bus supažindinamas su gydymo eiga, galimais gydymo rezultatais, galimais alternatyviais gydymo metodais ir kitomis aplinkybėmis, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, su pasekmėmis atsisakius siūlomo gydymo. Pilnai informuotas pacientas bus tada, kai jam bus išaiškintos visos su gydymu susijusios aplinkybės, turinčios įtakos jo apsisprendimui gydytis, atsakyta į visus jo klausimus ir suprantamai paaiškinti neaiškūs pacientui terminai atsižvelgiant į jo amžių, pacientas bus supažindintas su savo teisėmis ir pareigomis pagal vidines sveikatos priežiūros įstaigos taisykles ir žinos jam paslaugas teikiančio gydytojo vardą, pavardę, pareigas bei kvalifikaciją, apie įstaigoje teikiamas paslaugas, galimybes jomis pasinaudoti ir jų kainas, galimybę pasirinkti specialistą (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 5 str. 1-3 d. ir Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo 6 p.). Minėta informacija gali būti pacientui neteikiamas tik tuo atveju, jeigu pacientas įgyvendina savo teisę nežinoti (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 6 str.), kuri fiksuojama paciento rašytiniu atsisakymu gauti informaciją arba tokios informacijos suteikimas pacientui sukeltų pavojų paciento sveikatai ar gyvybei (tokiu atveju gydytojas paciento medicininiuose dokumentuose tai pažymi ir nurodo motyvus) (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 5 str. 4 d.). Pacientui visa informacija pateikiama išnykus minėtam pavojui. Tuo atveju, kai sutikimas duodamas ne chirurginiam, invaziniam ir/ar intervenciniam gydymui pacientui pakankama informacija yra nurodyta Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 16 str. 2 d., tačiau visa aukščiau nurodyta informacija privalo būti pacientui prieinama (Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo 7 punktas).

c)      yra duotas paciento (jo atstovo) laisva valia – tai reiškia, jog pacientas nebuvo veikiamas trečiųjų asmenų ar gydytojo, jog sutiktų imtis tam tikro gydymo. Šiuo atveju gydytojas negali paciento įkalbinėti ar siūlyti nuolaidas, kitaip veikti laisvą paciento valią.

d)      atitinka teisės aktų nustatytus formos reikalavimus. Formos reikalavimus nustato Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo 9 punktas, kuriame detalizuojama, kas privalo būti nurodyta paciento sutikime dėl kiekvienos invazinės ar intervencinės procedūros. Minėtame sutikime konkrečiai privalo būti nurodoma informacija pagrįstą sutikimą dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, informacija laikoma tinkama, kai pacientui buvo išaiškinta chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros esmė, jų alternatyvos, pobūdis, tikslai, žinomos ir galimos komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros. Informaciją gydytojas pacientui turi pateikti atsižvelgdamas į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškindamas specialius medicinos terminus.

Sutikimo forma

Pažymėtina, jog paciento sutikimas yra preziumuojamas, jeigu savanoriškai į sveikatos priežiūros įstaigą dėl stacionarinės ar ambulatorinės sveikatos priežiūros atvykęs arba į namus sveikatos priežiūros specialistą iškvietęs pacientas yra informuotas ir sutinka, kad tos įstaigos sveikatos priežiūros specialistas jį apžiūrėtų, įvertintų jo sveikatos būklę, paskirtų ir atliktų būtinas tyrimų ir gydymo procedūras, jei sveikatos priežiūros įstaiga yra užtikrinusi, kad visa būtina informacija pacientui būtų suteikta (prieinama) jo buvimo ar lankymosi šioje įstaigoje metu, o šios įstaigos darbuotojai atsakytų į visus paciento klausimus, susijusius su šia informacija. Būtina informacija laikoma informacija apie toje sveikatos priežiūros įstaigoje teikiamų mokamų, iš dalies mokamų paslaugų kainas, nemokamas paslaugas ir galimybes jomis pasinaudoti, siuntimo į kitas sveikatos priežiūros įstaigas tvarką, apie įstaigos vidaus tvarkos taisykles, sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių specialistų profesinę kvalifikaciją, galimybę rinktis sveikatos priežiūros specialistą, taip pat paciento pareigą bendradarbiauti su sveikatos priežiūros paslaugas paskyrusiu (ar teikiančiu) sveikatos priežiūros specialistu, vykdyti jo paskyrimus ir nurodymus, pranešti apie bet kokius nukrypimus nuo paskyrimų. Tokios informacijos teikimo tvarką nustato sveikatos priežiūros įstaiga (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 16 str.1- 2 d.).

Minėtu atveju nėra būtinas rašytinis paciento sutikimas. Rašytinis paciento sutikimas yra privalomas šiais atvejais:

a)      Jeigu yra galimybė konkrečioje sveikatos priežiūros įstaigoje rinktis taikomus diagnostikos ir gydymo metodus. Šiuo atveju nėra griežtai reglamentuota sutikimo forma, tam pakanka laisvos sutikimo formos;

b)      Prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Šiuo atveju būtina Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų apraše nurodyta sutikimo forma (Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 17 str. 2 d.).

Taigi, rašytinės formos atlikti gydymui nereikia, kai gydymo įstaigoje nėra galimybės rinktis gydymo ir diagnostikos metodų ir atliekamas ne invazini/intervencinis ar chirurginis gydymas (tokiu atveju yra taikoma prezumpcija, jog yra paciento sutikimas, jeigu visa Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo (toliau – įstatymo) 16 str. 2 d. numatyta informacija būtų suteikta arba prieinama pacientui), bei kai būtina skubi pagalba pacientui ir nėra galimybės gauti paciento sutikimo.

Rašytinis paciento laisvos formos sutikimas taikomas tada, kai pacientas turi galimybę pasirinkti gydymo būdus ir atliekamas ne invazinis/intervencinis ar chirurginis gydymas. Įstatymo 2 str. 7 d.  numatyta, jog invazinė ir (ar) intervencinė procedūra – medicininė procedūra, kai sveikatos priežiūros specialistas, siekdamas diagnozuoti, gydyti ar koreguoti organų ir jų sistemų funkciją, medicinos prietaisais veikia paciento audinius ir (ar) organus, pažeisdamas audinių ir (ar) organų vientisumą arba jo nepažeisdamas.

Atliekant chirurginį invazinį ar intervencinį gydymą yra privaloma Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų apraše numatyta paciento rašytinio sutikimo speciali forma.

Teismų praktika

Pacientui teiktinos informacijos apimties ir turinio negali paneigti jo turima galimybė konsultuotis su kitu gydytoju arba pačiam ieškoti rūpimos informacijos. Ta aplinkybė, kad gydymui parinktą vaistą perka pacientas ir jis turi galimybę susipažinti su vaisto informaciniame lape nurodytais duomenimis dėl vaisto veikimo, neatleidžia gydytojo nuo pareigos suteikti pacientui visą reikiamą informaciją. Tokia informacija pacientui turi būti teikiama, atsižvelgiant į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suteikiama suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 4 dalis).

Paciento sutikimas dėl jo gydymo laikytinas tinkamu, jeigu jis buvo tinkamai supažindintas su gydymo metodikomis ir pasirinkimo galimybėmis. Pareigą informuoti pacientą ir gauti jo sutikimą gydytojas gali perleisti vykdyti kitam asmeniui, tačiau ir tokiu atveju gydytojas lieka atsakingas už tinkamą šios pareigos įvykdymą. Netinkamai atlikusiam informavimo pareigą gydytojui gali atsirasti atsakomybė už dėl tokios pareigos nevykdymo ir paciento nepakankamo supratimo dėl taikomo gydymo poveikio jo sveikatai atsiradusią žalą net ir tais atvejais, jeigu atlikdamas medicinos procedūrą gydytojas veikė rūpestingai. Pacientas gali reikalauti žalos atlyginimo, nes, nepateikus jam visos informacijos, gali netekti galimybės sužinoti apie gydymo rizikas ir to išvengti, atsisakydamas tam tikro gydymo būdo. Kita vertus, paciento informavimas apie tam tikrą riziką, galimus padarinius ir jo sutikimas atlikti siūlomą medicinos procedūrą nereiškia, kad gydytojo atsakomybė neatsiranda tais atvejais, kai paciento sveikatai kyla neigiamų padarinių dėl gydytojo nerūpestingumo ar neatidumo (Civilinė byla Nr. 3K-3-236/2010).

Paciento sutikimas vienokiam ar kitokia gydymui yra gynybos pagrindas tik tada, kai pacientas absoliučiai tiksliai buvo informuotas apie numatomus gydymo metodus, priemones, galimus neigiamus gydymo padarinius. Netgi esant paciento sutikimui, gydytojas gali  būti pripažintas kaltu, jeigu išsamiai paciento neinformavo apie šiam siūlomo gydymo metodus, priemones, padarinius ir tokiu būdu pažeidė savo profesinę pareigą, įtvirtintą Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme (3K-3-1140/2001).

Gydymas be paciento sutikimo yra neteisėtas veiksmas, sukeliantis teisinę atsakomybę. Asmens operacija be jo sutikimo galima tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pavyzdžiui, kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju (avarijos, nelaimingo atsitikimo ir pan.) ir yra būtina gelbėti paciento gyvybę, o šis dėl savo sveikatos būklės nepajėgia išreikšti valios. Būtinajai medicinos pagalbai priskiriami atvejai, kai medicinos pagalba, siekiant išsaugoti žmogaus gyvybę, teikiama nedelsiant ir neatidėliojant, pavyzdžiui, avarijos, kitokio nelaimingo atsitikimo vietoje ar skubai atgabenus asmenį į gydymo įstaigą iš avarijos ar kitokio nelaimingo atsitikimo vietos, kai asmuo dėl sunkių sužalojimų yra be sąmonės, todėl nei jo, nei jo atstovų pagal įstatymą sutikimo neįmanoma gauti (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V–208 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“). Akivaizdu, kad, ruošiantis planinei operacijai, galima numatyti visus galimus ir medicinos praktikai žinomus metodus bei iš anksto dėl jų gauti paciento sutikimą.

Tam, kad paciento sutikimas būtų galiojantis ir sukeltų tam tikrų teisinių padarinių, būtina, kad jis būtų duotas pacientui ar jo atstovui pagal įstatymą prieš tai gavus visapusišką informaciją. Tai reiškia, kad teisinių padarinių sukelia tik informuotas sutikimas, t. y. sutikimas, gautas po to, kai gydytojas pacientui suteikė išsamią informaciją apie siūlomų gydymo metodų esmę, pobūdį, alternatyvių gydymo metodų galimybę ir pan. Teismas konstatavo, jog atliekant operaciją vienu metodu, negalima jo keisti, jai apie tai pacientas nebuvo informuotas (Civilinė byla Nr. 3K-3-206/2005).

Teisėjų kolegija konstatuoja, kad Lietuvos teisė aiškiai įtvirtina nuostatą, kad bet kuri operacija pacientui gali būti daroma tik pacientui sutikus (CK 2.25 straipsnio 2 dalis, 6.729 straipsnis, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 straipsnis). Toks reikalavimas paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Teismas nagrinėjamoje byloje nurodė, jog tuo atveju, jeigu egzistuoja alternatyvus gydymo būdas, tačiau jis praktikoje nėra taikomas Lietuvoje, gydytojas neprivalo apie jį informuoti paciento (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013).

Pažymėtina, jog raštiško paciento sutikimo reikia ir naudojant naujus, neįregistruotus moksliškai pagrįstus gydymo ar diagnostikos metodus, vaistus, medicinos techniką (Sveikatos sistemos įstatymo 20 str.). Neįregistruoti metodai, vaistai ir technika naudojama tik siekiant pacientą išgydyti, pratęsti jo gyvybę ar jį išgelbėti.

Aplinkybę, kad asmuo buvo išsamiai informuotas ir davė sutikimą, turi įrodyti asmuo, atlikęs intervenciją į asmens kūną - gydytojas, sveikatos priežiūros įstaiga (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d.nutartis civilinėje byloje L. S. n. Kauno Raudonojo kryžiaus ligoninė, Nr. 3K-1140/2001, kategorija 39.6.2.12.)

Gydytojo pareiga informuoti ir gauti paciento sutikimą yra siekiama pacientą nuraminti, padrąsinti bei įspėti apie gresiančius pavojus ir sudaryti sąlygas pacientui nuspręsti, reikėtų ar nereikėtų ryžtis tam tikrai procedūrai, operacijai, ar tikslinga sutikti taikyti atitinkamą gydymą. Nustačius, kad gydytojas teikė medicinos pagalbą be sutikimo arba viršijo duoto sutikimo ribas, taip pat, jeigu reikiamai paciento neinformavo, tai laikytina teisių pažeidimu ir pagrindu taikyti civilinę atsakomybę (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2003 m. kovo 31 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-438). Tai reiškia, jog sutikimo funkcija yra suteikti visą būtiną informaciją pacientui, jog jis suprasdamas visas svarbias aplinkybes ir rizikas priimtų tokį sprendimą, kurio nori pats, o ne toks, koks gydytojo manymu yra geriausias. Pacientas turi teisę laisva valia nuspręsti, kokį gydymą rinktis turėdamas visą pilną informaciją, net jeigu jo pasirinktas gydymas nėra pats tinkamiausias specialistų požiūriu. Be to, gydytojas negali peržengti paciento suteikto sutikimo ribų ir pavyzdžiui gydymo metu, be paciento sutikimo bent iš dalies keisti gydymo pobūdį ar metodą (išskyrus atvejus, kai paciento sutikimo gauti neįmanoma ir gresia pavojus jo gyvybei).

Asmens operacija be jo sutikimo galima tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pvz., kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju (avarijos, nelaimingo atsitikimo ir pan.) ir yra būtina gelbėti paciento gyvybę, o šis dėl savo sveikatos būklės nepajėgia išreikšti valios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. kovo 30 d. nutartis J., Z. R. v. Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos).

Paciento teisė į anoniminę sveikatos priežiūrą

Įstatymo 10 str. 1 d. numato, kad teisę į sveikatos priežiūros paslaugas, neatskleidžiant asmens tapatybės, turi ne jaunesni kaip 16 metų pacientai, sergantys Vyriausybės ar jos įgaliotos institucijos nustatyto sąrašo ligomis. Už sveikatos priežiūros paslaugas, neatskleidžiant asmens tapatybės, pacientas moka pats, išskyrus teisės aktų nustatytas išimtis.

Įstatymo 2 str. 1 d. nustato, kad Anoniminė sveikatos priežiūra – šio įstatymo ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka sveikatos priežiūros paslaugų teikimas pacientui, kai asmens duomenys, leidžiantys nustatyti jo asmens tapatybę, nenurodomi medicinos dokumentuose.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. vasario 22 d. įsakymas Nr. V-164 „Dėl Ligų, kuriomis sergantys ne jaunesni kaip 16 metų pacientai turi teisę į sveikatos priežiūros paslaugas, neatskleidžiant asmens tapatybės, sąrašo patvirtinimo“ nustato tokį ligų sąrašą, kuriomis sergančio asmens medicininiuose dokumentuose neatskleidžiama jo tapatybė:

Eil. Nr.	Diagnozė	TLK kodas
1.	Sifilis	A50–A 53
2.	Gonokokinė infekcija	A 54
3.	Kitos chlamidijų sukeltos ir lytiškai santykiaujant plintančios ligos	A 56
4.	Trichomonozė	A59
5.	Kitos dažniausiai lytiškai santykiaujant plintančios infekcijos, neklasifikuojamos kitaip	A63
6.	Nepatikslintos lytiškai santykiaujant plintančios ligos	A64
7.	Žmogaus imunodeficito viruso liga	B20–B24
8.	Priklausomybės nuo alkoholio ir kitų psichiką veikiančių medžiagų sutrikimo grupės: ūmios intoksikacijos, žalingo vartojimo, priklausomybės sindromo ir abstinencijos būklės	F.1x.0-3
9.	Įpročių ir potraukių sutrikimai	F. 63

Visgi manytina, jog ši teisė yra perteklinė ir galimai dubliuojasi su teise į privataus gyvenimo neliečiamumą ir gydytojų konfidencialumu pareiga neatskleisti savo pacientų sveikatos būklės (ši teisė yra susiaurinta teisės į privataus gyvenimą atmaina). Taip pat atkreiptinas dėmesys, jog ši teisė konfliktuoja su pareiga atskleisti asmens sveikatos būklę tam tikrais atvejais. Pavyzdžiui, jei gydytojas nustato, pavyzdžiui, lytiškai plintančią infekciją, tai paciento sveikatos informacijos konfidencialumo principo taikymas gali būti ribojamas ne tik gydytojo pranešimu valstybės informacinės sistemos tvarkytojui, bet ir pranešimu asmenims, turėjusiems sąlytį su asmenimis, sergančiais ar įtariamais, kad serga pavojingomis ar ypač pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, taip pat su sukėlėjų nešiotojais (Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo 35 straipsnio 2 dalis).

Teisė į žalos atlyginimą ir teisė skųstis

Minėtos teisė yra vienos kertinių paciento teisių, esant neteisėtiems sveikatos priežiūros specialistų veiksmams.

Teisė skųstis reiškia, paciento teisę tiekti skundus nesusijusius su žalos atlyginimu (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme 23 str.). Pacientas, manydamas, kad yra pažeistos jo teisės, sveikatos priežiūros įstaigai, kurioje, jo manymu, buvo pažeistos jo teisės, turi teisę pateikti skundą. Nagrinėjami tie skundai, kurie yra paciento pasirašyti, nurodytas jo vardas ir pavardė, faktinė gyvenamoji vieta ir duomenys ryšiui palaikyti, išdėstyta skundo esmė. Pacientas skunde privalo pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Kai toks skundas siunčiamas paštu ar per pasiuntinį, prie jo turi būti pridėta notaro ar pacientui atstovaujančio advokato patvirtinta pareiškėjo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija.  Pacientas turi teisę pareikšti skundą ne vėliau kaip per vienus metus, kai sužino, kad jo teisės pažeistos, bet ne vėliau kaip per trejus metus nuo teisių pažeidimo dienos. Į pacientų skundus nagrinėjančias valstybės institucijas pacientai turi teisę kreiptis tik nepatenkinti skundų nagrinėjimu sveikatos priežiūros įstaigoje, kurioje, jų manymu, jų teisės buvo pažeistos. Sveikatos priežiūros įstaiga, gavusi paciento skundą, privalo jį išnagrinėti ir raštu pranešti pacientui nagrinėjimo rezultatus ne vėliau kaip per 20 darbo dienų.

Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 23 straipsnyje yra įtvirtinta paciento teisė skųstis dėl sveikatos priežiūros paslaugų. Pagal šio straipsnio 2 dalies nuostatas, manydamas, kad yra pažeistos jo, kaip paciento, teisės, pacientas (jo atstovas) raštu kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigą. Aptariamo straipsnio 6 dalis reglamentuoja, kad nepatenkintas šio straipsnio 2 dalyje nurodytu skundo nagrinėjimu ir jo rezultatais, pacientas (jo atstovas) gali kreiptis į valstybės institucijas, kurios pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymą kontroliuoja sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Jei pacientas (jo atstovas) kreipiasi į Sveikatos apsaugos ministeriją, kuri kreipimąsi išnagrinėja pati arba pagal nagrinėjamo klausimo pobūdį privalo jį perduoti nagrinėti kitoms valstybės institucijoms, kurios kontroliuoja sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Šių institucijų, Sveikatos apsaugos ministerijos pareigūnų sprendimus ir veiksmus(neveikimą) pacientas (jo atstovas) taip pat turi teisę apskųsti teismui.

Sveikatos sistemos įstatymo 79 straipsnyje ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnio 1 dalies 3 punkte įtvirtinta, kad Valstybinė medicininio audito inspekcija prie Sveikatos apsaugos ministerijos yra sveikatinimo veiklos paslaugų valstybinės kontrolės subjektas, atliekantis asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo kontrolę. Audito inspekcija pagal savo kompetenciją nagrinėja pacientų (jų atstovų) skundus. (Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2009 m. lapkričio 2 d. nutartis administracinėje byloje Nr. A-146-1268-09).

Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsnis numato, kad įstaigų, neatsižvelgiant į jų nuosavybės formą, teikiamų paslaugų valstybinę kontrolę atlieka:

            1) sveikatos apsaugos ministro paskirti pareigūnai;

2) Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba – asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę;

            2) Valstybinė medicininio audito inspekcija - asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę;

            3) Valstybinė ir teritorinė ligonių kasos - asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, kiekio ir kokybės kontrolę ir privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų naudojimo finansinę bei ekonominę analizę įstaigose, kurios sudariusios sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis dėl paslaugų teikimo ir kompensavimo;

            4) Lietuvos medicinos etikos komitetas - asmens sveikatos priežiūros įstaigos teikiamų paslaugų atitikimo medicinos etikos reikalavimams valstybinę kontrolę;

5) visuomenės sveikatos centrai apskrityse – paslaugų, teikiamų visuomenės sveikatos priežiūros įstaigose, prieinamumo, tinkamumo ir efektyvumo valstybinę kontrolę, sveikatos priežiūros, švietimo, socialinės globos ir rūpybos įstaigų valstybinę visuomenės sveikatos saugos kontrolę.

Minėtų institucijų sprendimai skundžiami administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

Teisė į žalos atlyginimą yra atskirta nuo teisės skųstis, nors tai iš esmės ta pati teisė, išskirta iš teisės skųstis turinio apibrėžties. Pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą ir norintys gauti jos atlyginimą, su pareiškimu privalo kreiptis į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją, veikiančią prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Pareiškimai šiai komisijai paduodami raštu. Pareiškime turi būti nurodyta: komisijos pavadinimas, pareiškėjo vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta, taip pat atstovo, jeigu jis yra, vardas, pavardė ir adresas, sveikatos priežiūros įstaigos, kurios veika skundžiama, pavadinimas, buveinė, aplinkybės, kuriomis pareiškėjas grindžia savo reikalavimą (faktinis pareiškimo pagrindas), įrodymai, patvirtinantys pareiškėjo išdėstytas aplinkybes, pareiškėjo reikalavimas (pažeista teisė ir prašomas žalos dydis), pridedamų dokumentų sąrašas, pareiškimo surašymo vieta ir data. Pareiškimą pasirašo pareiškėjas ar jo atstovas. Prie atstovo paduodamo pareiškimo turi būti pridedamas įgaliojimas ar kitoks dokumentas, patvirtinantis atstovo įgaliojimus. Prašymas turi atitikti formos ir turinio reikalavimus. Taigi šiuo atveju pacientas neturi pareigos kreiptis į sveikatos priežiūros įstaigą prieš kreipdamasis į Pacientų sveikatai padarytos žalos komisiją.

Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija yra privaloma ikiteisminė institucija ginčams dėl pacientų teisių pažeidimo fakto ir tuo padarytos žalos dydžio nustatymo nagrinėti. Pareiškimai Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijoje turi būti išnagrinėti ir sprendimas priimtas ne vėliau kaip per 2 mėnesius nuo pareiškimo gavimo dienos.

Pacientas ar kiti asmenys, turintys teisę į šio straipsnio 1 dalyje nurodytos žalos atlyginimą, ir (ar) sveikatos priežiūros įstaiga, nesutikdami su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu, per 30 dienų nuo sprendimo priėmimo dienos, o sprendimo priėmimo metu nedalyvavę asmenys, – per 30 dienų nuo tos dienos, kai jie sužinojo apie sprendimą, turi teisę Civilinio proceso kodekso nustatyta tvarka kreiptis į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės.

Būtinosios civilinės atsakomybės sąlygos

Geriausias šaltinis apibūdinantis, kokiso turi būti sąlygos siekiant, jog paciento patirta žala būtų atlyginta yra teismų praktika:

„Sveikatos sistemos įstatymo 88 straipsnyje (įstatymo redakcija, galiojusi iki 2004 m. liepos 23 d.) (šio metu nėra minėto straipsnio), be kita ko, nustatyta, kad juridiniai ir fiziniai asmenys, savo veikimu ar neveikimu padarę žalos žmonių sveikatai, privalo atlyginti nuostolius, atsiradusius dėl sveikatos pakenkimo, o nukentėjusiajam mirus – atlyginti žalą jo šeimai ir kitiems asmenims. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio 7 punkte įtvirtinta asmens sveikatos priežiūros įstaigos pareiga atlyginti teikiant paslaugas paciento sveikatai padarytą žalą. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 14 straipsnio 3 dalyje (redakcija, galiojusi iki 2004 m. gruodžio 31 d.) (šiuo metu 24 straipsnis) nustatyta, kad žala, padaryta pacientams gydytojo ar slaugos darbuotojo kaltais veiksmais, atlyginama Civilinio kodekso nustatyta tvarka. CK 6.264 straipsnio 1, 2 dalyse nustatyta, kad samdantis darbuotojus asmuo privalo atlyginti žalą, atsiradusią dėl jo darbuotojų, einančių savo darbines (tarnybines) pareigas, kaltės; pagal šį straipsnį darbuotojais laikomi asmenys, atliekantys darbą darbo sutarties arba civilinės sutarties pagrindu, jeigu jie veikia atitinkamo juridinio ar fizinio asmens nurodymu ir jo kontroliuojami.

Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Civilinė atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos bendrosios civilinės atsakomybės sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis). Deliktinės civilinės atsakomybės institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis) (angl. duty of care). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą^[3].

Veiksmų neteisėtumas gali būti suprantamas ne tik kaip sutartyje ar įstatymuose nustatytos prievolės nevykdymas ar netinkamas vykdymas, įstatymo reikalavimų nepaisymas, bet ir bendro pobūdžio pareigos elgtis rūpestingai pažeidimas (CK 6.246 straipsnio 1 dalis). CK 6.263 straipsnio 1 dalyje nurodyta, kad kiekvienas asmuo turi pareigą laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais (veikimu, neveikimu) nepadarytų kitam asmeniui žalos; 2 dalyje nustatyta pareiga asmeniui, atsakingam už žalą, padarytą asmeniui ar turtui, o įstatymų nustatytais atvejais – ir neturtinę žalą, visiškai ją atlyginti. Tai yra specialioji deliktinės atsakomybės norma, kurioje kartu su bendrąja CK 6.246 straipsnio 1 dalies norma įtvirtintas vadinamasis generalinis deliktas, kurio esmė yra užtikrinti pagrindinę civilinės atsakomybės funkciją – kompensuoti nukentėjusiam asmeniui jo teisių pažeidimu padarytą žalą. Pagal generalinio delikto taisyklę atsakomybės pagrindas yra bendro pobūdžio rūpestingumo ir atsargumo pareigos pažeidimas, sukėlęs kitam asmeniui žalos. Pagal CK 6.248 straipsnio 3 dalį laikoma, kad asmuo kaltas, jeigu atsižvelgiant į prievolės esmę bei kitas aplinkybes jis nebuvo tiek rūpestingas ir apdairus, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina. Ši norma asmens neteisėtus veiksmus, pasireiškusius bendro pobūdžio rūpestingumo pareigos pažeidimu, susieja su jo kalte, t. y. kaltė apima ir neteisėtus veiksmus. Tai reiškia, kad kiekvienu konkrečiu atveju turi būti vertinama, ar asmens elgesys atitiko tvarkingo, rūpestingo, padoraus asmens elgesio standartą, o nustačius tokio elgesio neatitiktį, konstatuojamas asmens kaltas elgesys, kuris kartu reiškia ir veiksmų neteisėtumą, ir kaltės elementą. Jeigu tokiu elgesiu sukeliama žalos kitam asmeniui, tai yra pagrindas reikalauti žalos atlyginimo. Taigi taikant generalinio delikto taisyklę, iš esmės yra tik trys civilinės atsakomybės sąlygos: asmens kaltė, kuri apima ir neteisėtus veiksmus, taip pat žala bei neteisėtų veiksmų ir žalos priežastinis ryšys. Nustačius, kad asmuo pažeidė bendro pobūdžio atsargumo ir rūpestingumo pareigą, to pakanka kaltei ir neteisėtiems veiksmams, kaip civilinės atsakomybės sąlygoms, konstatuoti. Be abejo, be šių, turi būti nustatytos ir kitos sąlygos – žala bei priežastinis ryšys (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2012 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-539/2012. Teismų praktika. 2012, 38, p. 201-221).

Be to nustačius, kad dėl gydytojo veiksmų pacientui atsirado žala, gali būti pradedamas tyrimas pagal Medicinos praktikos įstatymą bei Odontologijos praktikos įstatymą, kurie numato, kas yra medicinos praktikos klaida bei grubi klaida (2 str.). Ar buvo padaryta klaida vertina gydytojų profesinės kompetencijos komisija. Klaidos pripažinimas gali lemti licencijos panaikinimą, kai padaryta grubi klaida arba licencijos sustabdymą, kai padaromos per metus dvi ar daugiau paprastos klaidos.

Dėl neteisėtų veiksmų

Pasisakydamas dėl žalos, kylančios iš asmens sveikatos priežiūros santykių, atlyginimo, kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojo profesijos, jo teikiamų paslaugų ir šios veiklos metu susiklostančių santykių specifiką lemia gydytojo profesijos ypatumai, dėl kurių gydytojo atsakomybė pripažįstama viena iš profesinės atsakomybės rūšių. Profesinei atsakomybei būdinga tai, kad profesionalo veiksmai vertinami taikant griežtesnius atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo standartus. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas atidaus, dėmesingo, rūpestingo, kvalifikuoto gydytojo elgesio standartas. Pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi sprendžiant dėl gydytojų kaltės, būtina atsakyti į klausimą, ar tikrai medicininės paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas. Šiuo tikslu turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario 12 d. nutartis, priimta civilinėje byloje M. P. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-77/2010; kt.). Profesionalo veiksmų neteisėtumas gali reikštis nepakankamai atidžiu, nepakankamai rūpestingu profesinių pareigų atlikimu. Dėl to teismai tokiose bylose privalo ne tik aiškintis, ar gydytojas parinko tinkamus gydymo metodus, medikamentus, bet ir ar jis tinkamus gydymo metodus taikė rūpestingai, atidžiai ir atsargiai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005). Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008). Gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialių žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009).

Dėl priežastinio ryšio

Kasacinio teismo praktikoje dėl priežastinio ryšio, kaip tokio, nurodyta, kad priežastinis ryšys yra teisinė, o ne biologinė ar fizikinė kategorija. Yra ar ne priežastinis ryšys, sprendžia teismas, visapusiškai įvertinęs visus bylos faktus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005). Civilinėje atsakomybėje pripažįstamas atsakomybės pagrindu ir netiesioginis priežastinis ryšys, kai žala atsiranda ne tiesiogiai iš neteisėtų veiksmų, bet yra pakankamai susijęs su žalingais padariniais. Svarstant, kokio laipsnio netiesioginis priežastinis ryšys yra svarbus civilinei atsakomybei, reikia vadovautis tuo, kad priežastinis ryšys yra civilinės atsakomybės sąlyga, jei nustatyta, kad žala yra neteisėtų veiksmų rezultatas. Tai reikštų, kad neteisėti veiksmai nelėmė, bet pakankamu laipsniu sąlygojo žalos atsiradimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2002 m. balandžio 17 d. nutartis, priimta civilinėje byloje B. L. ir kt. v. Vilniaus miesto 5-asis notarų biuras ir kt., bylos Nr. 3K-3-614/2002; 2007 m. gegužės 8 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB „Baldų rojus“ v. G. O., bylos Nr. 3K-3-197/2007; 2008 m. lapkričio 10 d. nutartis, priimta civilinėje byloje L. Kulnis ir kt. v. AB „Lietuvos geležinkeliai“, bylos Nr. 3K-3-476/2008). Pagal CK 6.247 straipsnį nereikalaujama, kad skolininko elgesys būtų vienintelė nuostolių atsiradimo priežastis; priežastiniam ryšiui konstatuoti pakanka įrodyti, kad skolininko elgesys yra pakankama nuostolių atsiradimo priežastis, nors ir ne vienintelė (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2007 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje A. J. v. Lietuvos valstybė, bylos Nr. 3K-3-263/2007).

Taigi, visiškai nebūtina, jog gydytojo atlikti veiksmai nebus vienintelė priežastis įtakojusi žalos atsiradimą pacientui, tačiau bus prisidėję prie žalos atsiradimo, toks priežastinis ryšys bus pakankamas atsakomybei kilti.

Dėl kaltės

Teisėjų kolegija pažymi, kad kaltė civilinėje teisėje reiškiasi tyčia arba neatsargumu, o pastarasis skirstomas į didelį neatsargumą ir paprastą neatsargumą. Jeigu asmuo veikia neteisėtai ir siekdamas padaryti žalos, tai jo veiksmai yra tyčiniai, o jeigu konkrečioje situacijoje neužtikrinamas būtinas atidumas ir rūpestingumas, tai yra neatsargumas. Didelis neatsargumas gali būti konstatuotas, kai asmuo neužtikrina elementarių atsargumo, rūpestingumo bei atidumo reikalavimų laikymosi[4].

Dėl atsakomybės ribų

Sprendžiant dėl sveikatos priežiūros įstaigų ir konkrečių gydytojų kaltės teikiant sveikatos priežiūros paslaugas ir priežastinio ryšio su kilusiomis pasekmėmis, Lietuvos Aukščiausiasis Teismas savo praktikoje ne kartą yra pažymėjęs, kad be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti daugiau nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Civilinėje atsakomybėje galioja principas impossibilium nulla obligatio est. (lot. - iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma), todėl sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009; 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje R.P. ir Z. L. v. viešoji įstaiga Karoliniškių poliklinika, viešoji įstaiga Mykolo Marcinkevičiaus ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2011).

Veiksmų teisėtumas ar neteisėtumas nustatomas analizuojant jų santykį ne su pasekmėmis, o su teise. Todėl tais atvejais, kai tam tikrų pareigų atlikimą reglamentuoja specialūs įstatymai, kiti teisės aktai (pvz., pareiginės instrukcijos), profesinės etikos taisyklės, vertinant tokias pareigas ėjusio žalą padariusio asmens veiksmus, reikia vadovautis ne tik bendrąsias deliktinės atsakomybės taisykles nustatančiomis CK normomis, bet ir kitais šaltiniais. Gydytojo profesinių pareigų atlikimas apima ir teisinius, ir moralinius aspektus (tai numato minėtieji Sveikatos sistemos įstatymas, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, Hipokrato priesaika ir kt.) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2004 m. vasario 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-16).

Dėl žalos atlyginimo neinformuotam pacientui

Atkreiptinas dėmesys, jog žalos atlyginimas pacientui gali būti priteistas ir tuo atveju, jeigu gydytojo veiksmuose kaltės nebuvo ir ne gydytojui veikiant rūpestingai.

Netinkamai atlikusiam informavimo pareigą gydytojui gali atsirasti atsakomybė už dėl tokios pareigos nevykdymo ir paciento nepakankamo supratimo dėl taikomo gydymo poveikio jo sveikatai atsiradusią žalą net ir tais atvejais, jeigu atlikdamas medicinos procedūrą gydytojas veikė rūpestingai. Pacientas gali reikalauti žalos atlyginimo, nes, nepateikus jam visos informacijos, gali netekti galimybės sužinoti apie gydymo rizikas ir to išvengti, atsisakydamas tam tikro gydymo būdo. Kita vertus, paciento informavimas apie tam tikrą riziką, galimus padarinius ir jo sutikimas atlikti siūlomą medicinos procedūrą nereiškia, kad gydytojo atsakomybė neatsiranda tais atvejais, kai paciento sveikatai kyla neigiamų padarinių dėl gydytojo nerūpestingumo ar neatidumo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010. Teismų praktika. 2010, 34).

Teisė dalyvauti biomedicininiuose tyrimuose ir mokymo procese

Teisė dalyvauti biomedicininiuose tyrimuose ir mokymo procese yra glaudžiai susijusi su CK 2.25 str. įtvirtinta teise į kūno neliečiamumą ir vientisumą. Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 11 str. numatyta, kad  Be paciento rašytinio sutikimo negalima jo įtraukti į biomedicininius tyrimus. Paciento įtraukimo į šiuos tyrimus tvarką nustato Biomedicininių tyrimų etikos įstatymas. Įtraukiant pacientą į biomedicininius tyrimus ir mokymo procesą, turi būti vadovaujamasi nuostata, kad paciento interesai ir gerovė yra svarbesni už mokslo interesus. Sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose mokomi sveikatos priežiūros specialistai, pacientas privalo pasirašytinai susipažinti su jam pateiktomis sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisyklėmis. Šiose taisyklėse turi būti pažymėta, kad jis yra įtraukiamas į mokymo procesą. Laikoma, kad pacientas, pasirašytinai susipažinęs su sveikatos priežiūros įstaigos, kuriose mokomi sveikatos priežiūros specialistai, vidaus tvarkos taisyklėmis, sutinka, kad jis būtų įtraukiamas į mokymo procesą. Pacientas, nesutinkantis dalyvauti mokymo procese arba nesutinkantis, kad informacija apie jį būtų naudojama mokslo ir mokymo tikslais, tai pareiškia raštu. Jo rašytinis pareiškimas turi būti saugomas paciento medicinos dokumentuose. Naudojant informaciją mokslo ir mokymo tikslais, neturi būti pažeidžiamas paciento asmens privatumas. Paciento medicinos dokumentuose esančios informacijos panaudojimo tvarką, užtikrinant asmens privatumo apsaugą mokslo tikslais, nustato Biomedicininių tyrimų etikos įstatymas, o mokymo tikslais – sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje ši informacija saugoma. Iš esmės siekiant teisėtai su pacientu atlikti biomedicininius tyrimus ar naudoti pacientą sveikatos priežiūros specialistams būtina gauti rašytinį paciento sutikimą suprantamai išaiškinant, jog bus taikomas naujas gydymo metodas, ar kad dirbs besipraktikuojantys specialistai. Prieš duodamas sutikimą, šis asmuo jam suprantama forma pasirašytinai informuojamas apie biomedicininio tyrimo tikslą, planą, taikomus metodus, Lietuvos bioetikos komiteto ar atitinkamo Regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto sprendimus, taip pat apie:1) numatomą biomedicininio tyrimo naudą tiriamajam; 2) tiriamojo teises, galimą riziką bei nepatogumus, kuriuos tiriamajam gali sukelti biomedicininis tyrimas, taip pat galimos žalos, patirtos dėl biomedicininio tyrimo, atlyginimo tvarką; 3) tiriamojo teisę atšaukti raštu asmens sutikimą dalyvauti biomedicininiame tyrime bet kuriuo metu, suteikiant informaciją apie tokio biomedicininio tyrimo nutraukimo pasekmes; 4) informacijos konfidencialumo garantijas.

Biomedicininiai tyrumai gali būti atliekami tik esant visoms šioms sąlygoms:1) biomedicininio tyrimo negalima pakeisti kitu tyrimu, kur žmonės nebūtų tiriami; 2) gautas savanoriškas asmens sutikimas; 3) nedavęs asmens sutikimo dalyvauti biomedicininiame tyrime ar jį atšaukęs, tiriamasis nepraras teisės gauti tinkamą sveikatos priežiūrą; 4) medicininė rizika, kurią gali patirti tiriamasis, privalo būti ne didesnė už naudą, kurią jis gali gauti dalyvaudamas biomedicininiame tyrime. Paprastai taikomo gydymo tiriamasis gali negauti tik tuomet, kai neįrodytas jo efektyvumas arba kai tokio gydymo netaikymas nekelia pavojaus tiriamojo sveikatai; 5) šio įstatymo 11 straipsnio 2 ir 3 dalyse nustatytais atvejais pagrindinis tyrėjas ir biomedicininių tyrimų užsakovas arba sveikatos priežiūros įstaiga yra apsidraudę civilinę atsakomybę dėl galimos žalos, padarytos biomedicininio tyrimo metu, tiriamajam atlyginimo.

Atkreiptinas dėmesys, jog Biomedicininių tyrimų etikos įstatymas numato specialias apsaugos priemones įstatyme įtvirtintoms pažeidžiamoms visuomenės grupėms, kurių atžvilgiu biomedicininiai tyrimai galimi tik išimtinais atvejais.

Teisė į atstovą

CK 6. 744 str. numato, kad Jeigu pacientas nėra sukakęs šešiolika metų, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo pareigos atsiranda nepilnamečio tėvams arba paciento globėjui (rūpintojui). Šio straipsnio 1 dalyje nustatyta taisyklė taip pat taikoma, kai nepilnametis, nors ir yra sukakęs šešiolika metų, tačiau negali būti laikomas sugebančiu protingai įvertinti savo interesus, išskyrus atvejus, kai pacientas, dėl kurio gebėjimo protingai vertinti abejojama, yra pasiekęs pilnametystę ir jam yra nustatyta globa (rūpyba) arba paskirtas globėjas (rūpintojas). Tokiu atveju pareigos yra vykdomos rūpintojui ar globėjui. Jeigu pilnametis pacientas negali būti laikomas sugebančiu protingai vertinti savo interesus ir jeigu jam nenustatyta nei rūpyba, nei globa, visos asmens priežiūros paslaugų teikėjo pareigos pacientui vykdomos asmeniui, kurį pacientas yra raštu įgaliojęs veikti savo vardu. Jeigu tokio įgalioto asmens nėra arba jeigu įgaliotas asmuo nesiėmė būtinų veiksmų, pareigos turi būti vykdomos paciento sutuoktiniui ar sugyventiniui (partneriui), išskyrus atvejus, kai jie to atsisako, o jei sutuoktinio ar sugyventinio (partnerio) nėra, pareigos vykdomos paciento tėvui arba vaikui, išskyrus atvejus, kai šie atsisako.

Taigi, kaip numato Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 2 str. 11 p. paciento atstovai gali būti pagal įstatymą arba pavedimo pagrindu. Atstovas paprastai už pacientą duoda ir sutikimą teikti sveikatos priežiūros paslaugas, o sveikatos priežiūros įstaiga ir specialistai pareigas vykdo kartu ir atstovui (teikia informaciją ir pan.).

Atkreiptinas dėmesys, jog Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 18 str. galima sakyti numato atvejį, kai paciento atstovu tampa gydytojas arba gydytojų konsiliumas. Minėti atvejai reiškia tai, jog gydytojas turi teisę teikti sveikatos priežiūros paslaugas negavęs sutikimo iš atstovų. Tai reiškia, jog gydytojas turi teisę teikti nepilnamečiui asmeniui iki 16 metų nesant atstovų sutikimo, tačiau tai turi būti ypatingas atvejis, kai neįmanoma susisiekti su atstovais arba jie atsisakė būti jo atstovais.

Šio atveju 18 str. įneša nemažai neaiškumo, kadangi jo formuluotė, jog gydytojas „turi būti teikiama“ reiškia visus atvejus, kai pacientas kreipiasi dėl gydymo. Kaip jau buvo minėta, pacientas yra bet koks asmuo, kuris kreipiasi į sveikatos priežiūros įstaigą. Vadovaujantis Medicinos praktikos įstatymo 9 str. 1 d. 4 p. gydytojas gali atsisakyti teikti sveikatos priežiūros paslaugas, jei tai prieštarauja gydytojo profesinės etikos principams arba gali sukelti realų pavojų paciento ar gydytojo gyvybei, išskyrus atvejus, kai teikiama būtinoji medicinos pagalba. Taigi, iš esmės gydytojas atsisakyti teikti sveikatos priežiūros paslaugas pacientui iki 16 metų negali motyvuodamas tuo, jog nėra tėvų sutikimo, kadangi toks atvejis priskirtinas prie ypatingo atvejo.

Vis dėlto nėra visiškai aišku, ką įstatymo leidėjas norėjo pasakyti straipsnį pavadindamas „Nenumatyti ypatingi atvejai“ ar nenumatytu ypatingu atveju laikyti būtent atvejį, kai pacientas yra nesąmoningas, o artimųjų nėra, ar atvejį numatytą 18 str. tiesiog, kai nėra atstovų pagal įstatymą arba atstovai pagal pavedimą atsisakė atstovauti pacientą. Teismų praktikoje laikomasi būtent pirmosios pozicijos. Gydytojas priimti sprendimus be paciento ar jo atstovo sutikimo gali tik siekiant suteikti skubią pagalbą.

Vis dėlto atsisakant teikti pagalba asmeniui iki 16 metų dėl to, jog nėra jo atstovų, atsisakymo teikti sveikatos priežiūros paslaugas motyvaciją patartina parinkti kitą, jeigu įmanoma (pavyzdžiui nukelti vizitą atlikus apžiūrą), kadangi gydytojas neturi teisės atsisakyti gydyti pacientą nesant prieštaravimo etikai arba pavojaus paciento gyvybei. Nepavykus pakeisti motyvacijos, patartina vis dėlto ne atsisakyti teikti sveikatos priežiūros paslaugas, o nurodyti, jog sveikatos priežiūros paslaugų teikimas nukeliamas iki bus gautas atstovų sutikimas, nesant Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V–208 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ būtinosios pagalbos suteikimo atvejų.

Teisė nutraukti sveikatos priežiūros sutartį

CK 6.739 str. numato, kad kol neatsiranda svarbių priežasčių (sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo nurodymų nevykdymas, nesumokėjimas už suteiktas paslaugas ir kt.) asmens sveikatos priežiūros paslaugų sutarčiai nutraukti, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas negali nutraukti šios sutarties. Pacientas turi teisę bet kada nutraukti sutartį.

Taigi, kokios priežastys laikytinos svarbiomis? Negalima sutikti ir su sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos (ieškovo) ir teismų pozicija, jog konsultacija su kitais specialistais (nedirbančiais poliklinikoje) ir galimybė gauti analogiškas sveikatos priežiūros paslaugas kitoje poliklinikoje, sudarytų pagrindą atsisakyti teikti sveikatos priežiūros paslaugas. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 9 dalis įtvirtina paciento teisę sužinoti kito specialisto nuomonę apie savo sveikatos būklę ir siūlomą gydymą, šio įstatymo 9 straipsnis įtvirtina paciento teisę skųsti, jo nuomone, netinkamus sveikatos priežiūrą atliekančių darbuotojų veiksmus. Šios įstatyme įtvirtintos teisės reikšmingos kiekvienam pacientui, siekiant įgyvendinti teisę į savo sveikatos visapusišką gerovę. Šių teisių ištakos randamos ir 1997 m. Lietuvos medikų pasirašytoje Atnaujintoje Hipokrato priesaikoje, kurioje įtvirtinti pagrindiniai medicinos etikos principai: paciento informuotumas, paciento gerovės siekimas, sąžiningos ir garbingos medicinos praktikos vykdymas nepaisant paciento amžiaus, tautybės, religijos, rasės ar socialinės priklausomybės ir kt. Kasaciniame skunde pagrįstai nurodoma, kad nebūdami medikais pacientai ne visada gali teisingai įvertinti medikų darbą, todėl skundai gali būti nevisiškai pagrįsti. Medikų, kaip ypatingos profesijos atstovų reakcija į nevisiškai pagrįstus skundus ar kitokius pacientų ar jų atstovų veiksmus, turi būti adekvati aptartoms medikų priedermėms ir medicinos etikos principams. Iš kitos pusės, pacientų pareigos asmens sveikatos priežiūros įstaigose turi būti numatytos tokios įstaigos vidaus tvarkos taisyklėse (Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 46 straipsnio 2 dalies 3 punktas) ir pacientas joms privalo paklusti (Konstitucijos 28 straipsnis). Bylos duomenimis vaiko motinos nevisiškai tinkamas elgesys su vaiką gydančiais medikais, negali būti pagrindu nutraukti teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2004 m. sausio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-24. Teismų praktika. 2004, 21). Iš esmės, atsisakyti teikti sveikatos priežiūros paslaugas galima tik esant Medicinos praktikos įstatymo 9 str. 1 d. 4 p. numatytiems atvejams ir jeigu pacientas nesilaiko bei tikėtina šiurkščiai (nepagarbus elgesys nėra pagrindas atsisakyti teikti paslaugas) pažeidžia sveiktos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisykles arba pareigas įtvirtintas Pacientų teisių ir žalos atlyginimo sveikatai įstatymo 12 str. įtvirtintas pareigas. Tačiau vien pareigų nevykdymas taip pat nėra pakankamas pagrindas neteikti paslaugų pacientui, tam turi būti šios sąlygos: sukelta grėsmę savo ir kitų pacientų sveikatai ir gyvybei, arba trukdymas jiems gauti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas (išskyrus atvejus, jei tai grėstų pavojus paciento gyvybei). Tai reiškia, kad gydytojas savo profesinę pareigą – suteikti medicininę pagalbą to prašančiam žmogui - privalo atlikti bet kokiomis sąlygomis ir bet kokiu laiku, t.y. net ir pasibaigus jo darbo gydymo įstaigoje laikui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2004 m. birželio 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-378).

Pacientas nutraukęs savo ruožtu paslaugų teikimų sutartį privalėtų susimokėti tik už faktiškai suteiktas paslaugas ir atlyginti išlaidas, kurias patyrė paslaugos tiekėjas norėdamas įvykdyti sutartį, jei tokių buvo, jokių papildomų baudų ar netesybų iš paciento reikalauti negalima (CK 6.721 str.).

Profesinė etika

Sveikatos priežiūros specialistų etikos ištakos randamos ir 1997 m. Lietuvos medikų pasirašytoje Atnaujintoje Hipokrato priesaikoje, kurioje įtvirtinti pagrindiniai medicinos etikos principai: paciento informuotumas, paciento gerovės siekimas, sąžiningos ir garbingos medicinos praktikos vykdymas nepaisant paciento amžiaus, tautybės, religijos, rasės ar socialinės priklausomybės ir kt.

Gydytojas yra ne eilinis darbuotojas, o gydytojo profesijos atstovas. Kiekvienai profesijai, taigi ir gydytojo profesijai, būdinga tai, kad yra nustatytos tam tikros profesinio elgesio taisyklės, vadinamos profesine etika. Kiekvienas gydytojas, kur jis bedirbtų, yra saistomas gydytojo profesinės etikos normų. 1996 m. rugsėjo 25 d. Gydytojo medicinos praktikos įstatymo 10 straipsnio 5 punktas numato, kad viena pagrindinių gydytojo pareigų yra pareiga laikytis gydytojo profesinės etikos principų. Taigi gydytojo profesinės etikos taisyklės (principai) yra sudėtinė gydytojo darbo santykius reglamentuojančių taisyklių dalis. Dėl šios priežasties gydytojas, pažeisdamas profesinę etiką, kartu pažeidžia ir darbo drausmę. Todėl gydytojui drausminė atsakomybė gali būti taikoma vien už gydytojo profesinės etikos taisyklių pažeidimą. Pagrindinės gydytojų profesinės etikos taisyklės suformuluotos Hipokrato priesaikoje, kurioje numatyta, kad pagrindinė gydytojo profesinė pareiga – sąžiningai, garbingai ir nesavanaudiškai gydyti visus žmones be išimties. Tai reiškia, kad gydytojas savo profesinę pareigą – suteikti medicininę pagalbą to prašančiam žmogui - privalo atlikti bet kokiomis sąlygomis ir bet kokiu laiku, t.y. net ir pasibaigus jo darbo gydymo įstaigoje laikui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2004 m. birželio 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-378).

Veiksmų teisėtumas ar neteisėtumas nustatomas analizuojant jų santykį ne su pasekmėmis, o su teise. Todėl tais atvejais, kai tam tikrų pareigų atlikimą reglamentuoja specialūs įstatymai, kiti teisės aktai (pvz., pareiginės instrukcijos), profesinės etikos taisyklės, vertinant tokias pareigas ėjusio žalą padariusio asmens veiksmus, reikia vadovautis ne tik bendrąsias deliktinės atsakomybės taisykles nustatančiomis CK normomis, bet ir kitais šaltiniais. Gydytojo profesinių pareigų atlikimas apima ir teisinius, ir moralinius aspektus (tai numato minėtieji Sveikatos sistemos įstatymas, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas, Hipokrato priesaika ir kt.) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus 2004 m. vasario 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-16).

Pažymėtina, jog profesinę etiką vertina atitinkamos krypties gydytojų savivaldos organizacija ar jų įsteigti garbės teismai.[5]

 

---

[1] Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. įsakymas Nr. V-943 „Dėl Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo“ 1 punktu Pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra (toliau PAASP) – tai nespecializuotų kvalifikuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų pagal Šeimos (bendrosios praktikos) gydytojo ir Bendrosios praktikos slaugytojo bei Bendruomenės slaugytojo ir Akušerio medicinos normų reikalavimus ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (t.y. įstaigoje, neteikiančioje stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų), pacientų namuose ir globos įstaigose, kompleksas.

[2] Giedrius Mozūraitis, Pacientų sveikatos informacijos konfidencialumo ribos, Socialinių mokslų studijos 2011, 3(3), p. 1129–1144.

[3] Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 vasario 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010.

[4] Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 vasario 23 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010.

[5] Čia galite rasti gydytojų profesinę etiką reglamentuojančius teisės aktus ir kodeksus < http://bioetika.sam.lt/index.php?1524219795>.